Para reducir el riesgo de infección en los trabajadores sanitarios, recomendamos realizar el procedimiento utilizando técnicas que minimicen la aerosolización mientras se usa equipo de protección personal mejorado. Las recomendaciones presentadas en esta declaración pueden cambiar a medida que se adquiera más experiencia durante esta pandemia. No está claro el papel de la traqueotomía temprana como intervención para pacientes críticamente enfermos con COVID-19. Informes anteriores han descrito estancias prolongadas en cuidados intensivos y dificultades para desconectar la ventilación mecánica en pacientes críticamente enfermos con COVID-19, particularmente en aquellos que desarrollan síndrome de dificultad respiratoria aguda. La evidencia prepandémica sobre los beneficios de la traqueotomía temprana es contradictoria, pero sugiere estancias hospitalarias más cortas y tasas de mortalidad más bajas en comparación con la traqueotomía tardía. Las traqueotomías pueden representar un riesgo para el paciente y el personal tanto en términos de inserción como de manejo posterior y, por lo tanto, la primera prioridad al considerar el momento óptimo para la traqueotomía es si el procedimiento beneficiará al paciente.

• La traqueostomía se considera un AGP y, en la insuficiencia respiratoria relacionada con la COVID-19, puede aumentar potencialmente el riesgo de transmisión a los trabajadores sanitarios.
• Schultz et al34 apoyaron la recomendación de 10 días para la traqueotomía en pacientes con COVID-19 con ventilación mecánica basándose en su revisión de la literatura.
• Sus recomendaciones incluyeron considerar la traqueotomía en pacientes con buen pronóstico y sin comorbilidad médica significativa que hubieran estado intubados por más de 21 días.
• No hay evidencia de la repetición rutinaria de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en pacientes con COVID-19 confirmado evaluados para traqueotomía.
• Las traqueotomías pueden representar un riesgo para el paciente y el personal tanto en términos de inserción como de manejo posterior y, por lo tanto, la primera prioridad al considerar el momento óptimo para la traqueotomía es si el procedimiento beneficiará al paciente.
• La técnica óptima en estos pacientes sigue siendo desconocida porque ambos procedimientos tienen ventajas y desventajas, como se resume en la Tabla 2.

Dado que la mayoría de las directrices desaconsejan la traqueostomía en pacientes con COVID-19 positivo, el estado infeccioso de estos pacientes adquiere importancia. La carga viral en el cuerpo no puede correlacionarse con la gravedad de los síntomas y viceversa [15].

TABLA 1

En pacientes sin COVID-19, el proceso de destete implicaría disminuir gradualmente el soporte ventilatorio junto con períodos de desinflado del manguito, estrategias que claramente promueven la generación de aerosoles [43, 45]. Inicialmente se sugiere una estrategia de “colocar el manguito” para pacientes con enfermedad COVID-19, y solo cuando se considere que el paciente tiene un riesgo menor de infectividad se debe desinflar el manguito [18]. Otros han argumentado que este enfoque cauteloso pone en desventaja a los pacientes y puede retrasar su recuperación y rehabilitación laríngea, y en lugar de ello abogan por que el personal utilice EPP adecuado en áreas clínicas dedicadas junto con protectores faciales y de traqueotomía para reducir los riesgos de aerosoles [19]. La estrategia óptima aún no se ha determinado, pero estará fuertemente influenciada por la infraestructura local, el medio ambiente y la experiencia y confianza del personal asistente. El propósito de este estudio es explorar las variaciones en la salud física y mental de los CI antes de COVID-19 durante el período pandémico. Hasta donde sabemos, ningún estudio ha explorado esta cuestión de una manera que minimice el riesgo de variables de confusión que surgen cuando se comparan dos grupos desequilibrados.

• Sin embargo, después del NED de COVID-19, los CI hispanos de mayor edad (55   años) y de mediana edad [25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40, 41,42,43,44] Los CI de otras razas no hispanas tuvieron el promedio más bajo de días de mala salud física (Fig. 3, paneles A y B), aunque el número de encuestados es menor para algunas de estas subpoblaciones.
• En ausencia de salas de NP, Chee et al.35 describieron el uso de habitaciones individuales, con puertas cerradas y selladas (con cinta adhesiva) como alternativa (política de puertas estricta).
• Como ocurre con muchos aspectos del tratamiento, nuestra comprensión sobre cuál es la mejor manera de emplear la traqueotomía durante la pandemia ha evolucionado.
• Ciento sesenta y cuatro pacientes con COVID-19 fueron identificados durante este tiempo, 100 de los cuales fueron sometidos a traqueotomía.
• Se obtuvo la revisión y aprobación de la Junta de Revisión Institucional (IRB) de la Universidad de Tennessee para realizar el estudio (IRB

Hemos resumido nuestra experiencia en la realización de traqueostomías en 11 de estos pacientes. En este estudio se presentan nuestras pautas y recomendaciones sobre traqueostomía durante la pandemia de COVID-19. Sugerimos que las traqueotomías se realicen después de 10 días de intubación con precauciones y con indicaciones dadas con la idea de desconectar temprano al paciente del ventilador y una mayor disponibilidad de camas de UCI que ya están abrumadas por la carga de pacientes. En un estudio de 52 pacientes críticos con COVID-19, 30 (81%) de 37 pacientes ventilados mecánicamente estaban muertos a los 28 días.9 Además, no hubo pacientes intubados que fueran extubados y estuvieran vivos al final del estudio. Otro estudio informó sobre 191 pacientes hospitalizados con COVID-19, de los cuales 137 estaban vivos y 54 muertos. Treinta y dos pacientes (17%) fueron ventilados mecánicamente, de los cuales 31 pacientes murieron y 1 paciente sobrevivió.10 Queda claro, por lo tanto, que el pronóstico de los pacientes con ventilación mecánica COVID-19 es malo y algunos pacientes requieren largos períodos de soporte ventilatorio.

30 Años De Evidencia

Este enfoque también era la práctica estándar en todas las instituciones antes de la pandemia de COVID-19, lo que indica que las instituciones pueden mantener su práctica con medidas de seguridad adicionales para minimizar la aerosolización. La traqueostomía tiene un papel esencial en el manejo de pacientes con COVID-19 con insuficiencia respiratoria que requieren ventilación mecánica prolongada. Sin embargo, se dispone de datos limitados sobre cómo la traqueotomía afecta los resultados de la COVID-19, y la incertidumbre en torno al riesgo de transmisión infecciosa ha dado lugar a recomendaciones y prácticas divergentes. Sugerimos que en pacientes con insuficiencia respiratoria relacionada con COVID-19, se pueda realizar una traqueotomía quirúrgica abierta (OST) o una traqueotomía percutánea por dilatación (PDT) en pacientes que se espera que requieran ventilación mecánica prolongada (Consenso Fuerte). En promedio, los CI blancos no hispanos reportaron el mayor número de días de mala salud física (4,58 días) y los CI que se identificaron como no hispanos de otras razas tuvieron el promedio más bajo observado de días de mala salud física (1,99 días) en el período combinado. Por el contrario, los CI blancos y negros no hispanos tuvieron el promedio más bajo observado de días de mala salud mental (5,29 y 5,31, respectivamente) en comparación con los individuos con otra identidad de grupo racial/étnico.

• La evidencia existente sobre la traqueostomía temprana versus tardía en pacientes críticamente enfermos en UCI médicas no favorece un enfoque.
• Los signos vitales cardiovasculares del paciente deberían mostrar recuperación con algún esfuerzo espontáneo.
• Para reducir el riesgo de infección en los trabajadores sanitarios, recomendamos realizar el procedimiento utilizando técnicas que minimicen la aerosolización mientras se usa equipo de protección personal mejorado.
• Teniendo en cuenta todas las evidencias, la traqueotomía en pacientes positivos a COVID-19 es una excepción a la regla y debe realizarse con precaución.

Después de una curva de aprendizaje pronunciada, nuestra comunidad multidisciplinaria está bien posicionada para proteger al personal de atención médica y al mismo tiempo garantizar que se brinde la mejor atención proactiva posible a los muchos pacientes que se beneficiarán de la traqueostomía como parte del manejo de sus enfermedades críticas. Aún quedan muchas preguntas, y es imperativo continuar con la investigación sobre traqueotomía, la colaboración global y la mejora de la calidad [50] para garantizar que se sigan ampliando los límites de la atención de traqueotomía de calidad en beneficio de nuestros pacientes. Se reconoce que la desconexión de la traqueotomía en un paciente con COVID-19 representa un desafío único.

Indicación De Traqueotomía

Las personas que se identificaron como multirraciales no hispanas informaron la mayor cantidad de días de mala salud mental (8,16 días en promedio) (Fig. 2). A través de la estratificación racial y étnica, los CI de mediana edad [35,36,37,38,39,40,41,42,43,44] se autoidentificaron como no hispanos de otras razas y mayores (55   años de edad), no -Los CI multirraciales hispanos tuvieron el promedio más bajo observado de días de mala salud física y física. Los CI de otras razas no hispanas de mayor edad (65 ) tuvieron el promedio más alto observado de días de mala salud física (en promedio 9,7 días de mala salud física), en comparación con otros grupos raciales y étnicos. Sugerimos que en pacientes con insuficiencia respiratoria relacionada con COVID-19, se pueda realizar una traqueotomía por dilatación quirúrgica abierta (OST) o percutánea por dilatación (PDT) en pacientes que se espera que requieran ventilación mecánica prolongada. Se realizaron búsquedas adicionales de encabezados de temas médicos utilizando las palabras “traqueotomía” O “traqueotomía percutánea” O “traqueotomía por dilatación percutánea” Y “ultrasonido” y “Reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa”, “prueba de PCR” y “eliminación viral” con sin restricciones de idioma ni de tiempo. Se evaluó la relevancia de cada artículo para el objetivo principal y se recuperaron referencias útiles y artículos similares. Se evaluaron el título, el resumen y el texto completo de todos los artículos capturados con estos criterios de búsqueda, y se incluyeron aquellos que informaban sobre la traqueotomía y las técnicas en pacientes con y sin SARS COVID-19.

• Estos datos sugieren que esperar hasta al menos la segunda semana para evaluar el curso de un paciente en la UCI puede ser prudente porque para entonces muchos pacientes ya habrían declarado la trayectoria de su enfermedad.
• El uso de la traqueotomía puede facilitar el destete de la ventilación y potencialmente aumentar la disponibilidad de camas de unidad de cuidados intensivos (UCI) muy necesarias; sin embargo, al ser un procedimiento que genera un alto nivel de aerosoles, pone al trabajador de la salud en riesgo de transmisión.
• 36 Remdesivir, un profármaco monofosfato que se metaboliza a un análogo de nucleósido trifosfato de C-adenosina biológicamente activo, se descubrió originalmente durante una evaluación antimicrobiana de fármacos contra virus ARN, incluidos Coronaviridae y Flaviviridae.36 El uso clínico inicial de remdesivir se produjo en el contexto del Ébola.
• Los pacientes con enfermedad grave tienen una carga de ARN viral significativamente mayor, que disminuye más lentamente que aquellos con enfermedad leve [16-18].
• La repetición de las pruebas previas a la traqueotomía en pacientes con COVID-19 y las pruebas en pacientes sin COVID-19 pueden facilitar las decisiones con respecto a la duración y el tipo de precauciones de aislamiento y deben seguir las pautas locales para las prácticas de control de infecciones.
• Se solicitó preoperatoriamente un tubo de traqueotomía Bivona (Smiths Medical, Dublin, OH) para pacientes con obesidad grave cuando se preveía que el tubo de traqueotomía proximal XLT tendría una longitud insuficiente (Figura 2).

Sin embargo, al igual que con el SARS-CoV-1, la detección mediante ensayos de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) puede no predecir la infectividad.66 Los pacientes hospitalizados que demuestran una mejoría clínica y que dan positivo en la prueba de RT-PCR probablemente tengan diseminación viral. Varias autoridades han recomendado obtener al menos dos muestras negativas del tracto respiratorio superior, recolectadas a intervalos de ≥ 24 h para documentar la eliminación del SARS-CoV-2.67 68 La RT-PCR en tiempo real sigue siendo el estándar de referencia para el diagnóstico inicial de la infección por COVID-19 y las pruebas de seguimiento para su eliminación; sin embargo, la prueba tiene una sensibilidad variable en la práctica clínica que oscila entre el 37% y el 71%.69

Resumen De Datos De Antecedentes:

La traqueostomía en pacientes con COVID-19 requiere una importante toma de decisiones y planificación de procedimientos. El uso de la traqueotomía puede facilitar el destete de la ventilación y potencialmente aumentar la disponibilidad de camas de unidad de cuidados intensivos (UCI) muy necesarias; sin embargo, al ser un procedimiento que genera un alto nivel de aerosoles, pone al trabajador de la salud en riesgo de transmisión. Aquí presentamos nuestra experiencia y protocolos para la realización de traqueotomía en pacientes positivos a COVID-19. Se realizaron once traqueostomías en pacientes con COIVD-19 durante un período de 2 meses (mayo-junio de 2020) en este hospital de atención terciaria dedicado al tratamiento de pacientes con COVID. Todos los pacientes fueron sometidos a traqueostomía quirúrgica abierta, se han discutido la indicación específica, los protocolos preoperatorios, los pasos quirúrgicos y las precauciones tomadas. Los signos vitales cardiovasculares del paciente deberían mostrar recuperación con algún esfuerzo espontáneo. Del total de 11 traqueotomías realizadas, sólo un paciente tuvo sangrado posprocedimiento que se controló de forma conservadora.

• Se reconoce que la desconexión de la traqueotomía en un paciente con COVID-19 representa un desafío único.
• Los procedimientos de traqueotomía se realizaron en una mediana de 17 días después de la intubación con una FiO2 mediana del 40 % y una PEEP mediana de 8,5.
• En pacientes sin COVID-19, el proceso de destete implicaría disminuir gradualmente el soporte ventilatorio junto con períodos de desinflado del manguito, estrategias que claramente promueven la generación de aerosoles [43, 45].
• La pandemia de COVID-19 alteró los mecanismos funcionales cotidianos a través de los cuales se intercambia apoyo social en todo el mundo [15].

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